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降钙素原和c反应蛋白,谁更具有指导意义?

2019.01.28

降钙素原和c反应蛋白在临床上都是反应感染的指标,谁更具有指导意义,请看以下分析。.


作者丨王一新 孙云晖 佳木斯大学附属第一医院

来源丨医学界呼吸频道





降钙素原


降钙素原( procalcitonin,pct) 是无激素活性的降钙素前肽糖蛋白,在严重系统感染特别是细菌感染的条件下,释放到患者循环系统的可溶性蛋白。正常生理状态下,calc-1基因转录表达的pct局限于甲状腺c细胞及肺的神经内分泌细胞κ细胞上,pct在健康人体内浓度非常低[(0.033±0.003)ng/ml],且男性体内pct水平高于女性。


pct的临床应用价值


(1)pct可用于脓毒症的诊断和鉴别诊断


2012年《降钙素原急诊临床应用的专家共识》指出:脓毒症患者pct水平明显高于非脓毒症患者,细菌性脓毒症患者pct水平显著高于非细菌性脓毒症患者。且pct升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物学标记物,并已被美国药品管理局批准作为重度脓毒症患者病死率的可能性指标。


pct在sirs、脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克患者的质量浓度依次升高,有统计学意义,与病情严重程度相关。pct质量浓度从0.5ng/ml升高甚至超过2ng/ml时,提示严重细菌感染或脓毒症。但若存在严重肝肾功能障碍或手术及外伤后的最初几天,pct可在0.5-2ng/ml范围内。pct水平超过2ng/ml甚至大于10ng/ml时,脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克可能性非常大,超过90%。高水平pct表明全身炎症反应非常严重,死亡风险很高,应立即应用抗生素及其他针对性治疗。


(2)pct已被用于指导经验性抗生素治疗慢性支气管炎急性加重期、社区获得性肺炎等细菌感染的呼吸道疾病


慢性支气管炎急性加重期、社区获得性肺炎病原菌多由细菌感染引起,其pct水平高于病毒、不典型病原体和结核菌导致的感染。pct水平与痰细菌培养阳性率、病情严重程度呈正相关。低水平pct(<0.1ng/ml)提示肺部感染较轻,预后良好,但是病毒、非典型病原体导致的肺炎,是不使用或停用抗生素的参考指标。初始pct水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。


(3)pct水平可用于确定经验性抗菌治疗是否有效


动态监测pct水平可以判断病情进展情况,故对于接受抗生素治疗、需要暂停或终止抗生素治疗、监测感染灶的患者,每天均应监测pct变化。如果在治疗开始72h内每天较前一天下降30%以上,认为治疗有效,若pct水平持续升高提示感染加重或治疗失败,pct水平降低可以视为感染好转和治疗成功。


(4)监测pct水平来确定何时需要抗菌治疗


若患者pct<0.1ng/ml,不建议使用抗生素;若pct>0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症,需要开始抗生素治疗;在急诊,pct>0.25ng/ml也可意味着感染,若有其他支持感染证据,则可以开始抗生素治疗。


(5)pct可作为肿瘤标记物


肿瘤性疾病pct水平<0.5ng/ml,一般不会诱导pct生成,但应警惕甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌,此时pct可作为肿瘤标记物之一。肿瘤广泛转移可致pct轻度升高,值得注意的是肝转移患者pct在0.5ng/ml左右,全身转移时可高达1ng/ml。


(6)可反映胰腺炎患者病情严重程度


有学者将50例急性胰腺炎患者,分为轻度胰腺炎组和重度胰腺炎组,分别检测血清pct、crp和wbc水平。结果重度胰腺炎组pct水平[1. 86( 0. 52-3. 98)μg/l,p<0. 01]显著高于轻度胰腺炎组[0. 42( 0. 00-1. 67)μg/l],pct与急性胰腺炎的轻重程度呈正相关(r= 0. 745,p<0. 05),提示pct可反映胰腺炎患者病情严重程度。急性胰腺炎是引起sirs的重要非感染性疾病,高水平pct提示病情严重、出现器官功能障碍及预后不良指征。如果胰腺炎患者pct>1ng/ml,则高度提示感染性坏死性可能。


(7)外科大手术和严重创伤所致细菌感染并发症监测


外科手术和创伤后pct可升高,一般在术后1、2天达高峰,峰值可达2ng/ml。吴文川等人对432例腹部大手术患者进行前瞻性分析,发现pct感染性并发症患者于术后第3天pct水平显著升高,非感染性并发症者pct仅轻微升高,未发生术后并发症者,术后1、3、5天pct临界值分别为1.8、0.7、0.4μg/l,与novonty研究结果相似,其术后或创伤后pct增高推测可能与术区血肿及肠道内毒素释放量增加有关。若术后或创伤后并发细菌感染,血清pct持续升高或保持高水平,若感染或脓毒症得到有效控制,pct则很快下降至正常。


pct的参考值


健康人的血浆pct质量浓度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆pct质量浓度高于0.05ng/ml,最高可达0.1ng/ml,但一般不超过0.3ng/ml。脓毒症患者pct的诊断界值为超过0.5ng/ml,严重脓毒症和脓毒症休克患者pct质量浓度波动在5-500ng/ml之间。极少数严重感染患者血浆pct水平超过1000ng/ml。





c反应蛋白


c反应蛋白(c-reactive protein,crp)是一种与肺炎链球菌非特异性菌体的多糖成分c-多糖发生凝集反应并于急性感染时出现的蛋白质,当机体处于应激状态下,il-6、il-1、tnf-ɑ等炎性因子可诱导肝细胞合成crp。在正常患者血清中,crp含量极微,通常不超过5 mg/l,并在人体内长期保持稳定,因此微量的crp变化就可以提示人体生理状况改变。


crp的临床应用价值


(1)可用于鉴别细菌感染和病毒感染


急性炎症反应时,crp每天合成1g,在感染发生后6-8h开始升高,于24-48h达高峰,比正常值高几百倍甚至上千倍,升高幅度与感染程度呈正相关,在疾病治愈后,其含量在1周内可恢复正常。病毒感染时,crp常不增高(除一些严重侵袭导致组织损伤的病毒,如腺病毒、疱疹病毒)。


(2)可反应机体炎症的严重程度


不同浓度水平的crp可反应炎症的严重程度。crp含量在10-50 mg/l时,一般提示轻度炎症,包括:局部细菌感染(如支气管炎、扁桃体炎、膀胱炎)、手术及意外创伤、深静脉血栓、心肌梗死、非活动性结缔组织病、恶性肿瘤和大多数病毒感染;crp含量在50-100 mg/l时,提示存在较严重的疾病,必要时需静脉注射抗生素治疗;crp含量>100 mg/l时,应高度警惕严重的疾病并常伴有细菌感染存在。


(3)可用于检测结缔组织病


结缔组织病为多系统受累的自身免疫性疾病,包括系统性红斑狼疮(sle)、类风湿关节炎等多种疾病。有研究表明,在sle、系统性硬化病、皮肌炎等某些结缔组织病中,血清crp水平仅轻度升高或反而不高。值得一提的是,在sle疾病活动及感染时crp均可升高,但升高的水平有所不同。感染时crp升高往往非常明显,而在sle非常活动期患者中crp也仅轻度升高(一般<60 mg/l)。然而,无论是否合并感染,sle合并浆膜炎时,crp可呈中度以上升高(平均76 mg/l)。因此crp水平对于鉴别sle的疾病活动有重要意义。


(4)可预测恶性肿瘤的预后


大量文献提示crp浓度可预测恶性肿瘤的预后。有研究表明术前crp/白蛋白值≥0.025是胃癌患者行根治性切除术的预后指标。crp/白蛋白值≥0.037同肝癌进展和肝脏储备功能下降密切相关,可作为肝癌预后的一项预测指标。术前crp/白蛋白值≥0.0271与结肠癌患者术后预后不良相关,相较于改良的格拉斯哥预后评分系统,crp/白蛋白值对结肠癌患者术后生存期的预测效果可能更佳。crp/白蛋白值>0.03是胰腺癌患者行切除术预后不良的一个指标。crp浓度水平同中性粒细胞/淋巴细胞值也可作为胰腺癌的预后指标。


(5)预测心血管疾病危险


动脉硬化斑块主要成分是纤维帽和脂质,并有大量炎细胞浸润,刺激肝脏产生crp,导致crp持续轻度升高,故可用于预测动脉粥样硬化的发生。美国内科健康研究(phs)显示:hs-crp在动脉粥样硬化最高组别的患者将来疾病发作的危险性是正常组的2倍,发生心肌梗死的危险性是正常组3倍。急性心肌梗死时在心肌损伤及坏死区域出现严重严重反应,导致hs-crp水平升高,在与梗死有关的冠状动脉完全堵塞时crp更高。crp大于10 mg/l比小于10 mg/l者危险性大得多,故crp可作为缺血性中风预后的预报指标。


crp的参考值


用酶联免疫吸附法测定血清crp,正常成人和儿童为0.068-8.2 mg/l;若为10-99 mg/l提示局灶性或浅表性感染;≥100 mg/l提示败血症或侵袭性感染,敏感性高达100%。


crp用于心血管疾病危险性评估标准:hs-crp<1 mg/l为低度危险,1-3 mg/l为中度危险,3 mg/l以上为高度危险。研究表明,hs-crp≥2.0 mg/l是中国人发生心血管疾病的有效预测因子。





结语


crp作为一种急性时相蛋白,机体炎症反应均可引起crp的升高,故单靠这一指标很难区分是否为感染性疾病,需结合临床表现及其他相关辅助检查进行综合全面考虑机体免疫功能及防御机制。


而pct作为一种新的炎症指标,表达水平不受非感染因素影响,因此pct对细菌感染性疾病的诊断价值明显优于白细胞计数及crp,是一项灵敏度高、特异性强的指标。而且已被公认为是目前最敏感的脓毒血症诊断指标,其对感染前期的诊断,鉴别感染类型和感染程度,指导抗生素应用等方面有很高的价值,在临床上有很高的指导意义。


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